作者：医法汇医疗律师 张勇
案情简介
患者因“左下肢压砸伤，疼痛肿胀渗血伴行走受限约30分钟”到甲医院治疗，入院诊断为左下肢压砸伤，胫腓骨闭合性骨折、腓总神经损伤、软组织挫裂伤。2天后甲医院对患者实行“切开，骨折复位钢板螺钉克氏针内固定术”，半年后，患者再次到甲医院行左胫腓骨内固定物取出术。患者受伤后，除在甲医院处住院治疗外，先后三次入住乙医院进行康复治疗，在乙医院出具的《诊断证明书》上显示“因患者左侧腓总神经有损伤，行走时有足下垂，故需戴支具来矫正足下垂”。
医学会鉴定意见：医方存在“在明确患者骨折合并神经损伤的情况下，未及时予以手术探查”和“在诊断患者左侧胫腓骨骨折合并腓总神经损伤，并行切开、骨折复位内固定术、神经探查术，但术后未告知患者及时做肌电图检查，影响了对患者神经损伤状态的评估及二次神经探查修复手术的时机”的过错。其过错是影响患者目前左足踝及足趾背伸功能障碍的损害后果的原因力为次要作用；医方的医疗过错在患者上述损害后果的因果关系中参与度的比例约为20%--40%。
一审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，根据医学会作出的《医疗损害技术鉴定书》的结论，判决甲医院对患者的各项损失承担30%的赔偿责任。
患方不服上诉，理由为甲医院不具备开展神经移植术的资质，属于超资质、超范围经营，甲医院应当承担全部责任。卫健委对患者申请信息公开的《复函》中答复：目前，甲医院未向我委申请医院等级认定，我委按照一级医院对该院进行管理，同时该院也未就开展腓深神经断端吻合术向我委申请，该院不具备开展此手术的资格。
法律简析
一、手术分级管理制度的基本要求
手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。根据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中关于手术分级管理制度的基本要求，医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录，应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案，并对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中根据风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。该办法中规定“手术分级管理目录由卫生部另行制定”，但目前尚未发布相应文件，一些省市根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规的规定，做出了手术分级管理规范。在国家卫健委发布“手术分级管理目录”之前，有地方性规范的应当以地方性规范为准。
二、医疗机构越级开展手术的条件
“越级手术”并非一定属于医院的过错，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中规定了医疗机构可以越级开展手术的情形，即“遇到急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执行许可证》的卫生行政部门备案；除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。”对于一级医疗机构来讲，根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第10条规定：“一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。”一级医院开展二级手术应当符合下列条件：“（一）符合一级甲等医院的标准；（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。”本案中，甲医院为一级医疗机构，《市医疗技术临床应用及手术分组管理规范（试行）》规定腓深神经断端吻合术属于神经端侧吻合术的范围，为三级手术，甲医院在对患者行腓深神经断端吻合术前，即应明知其不具备对患者进行三级手术的资质，其“越级手术”的行为存在过错，对患者造成损害的应当承担相应的损害后果。
三、二审判决情况
二审法院经审理认为，根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的规定，医疗机构实行手术分级管理制度，医疗机构应开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。本案中，根据市卫健委市对患者申请信息公开的《复函》可确定，甲医院并不具备开展腓深神经断端吻合术的资格，但甲医院却为患者实施了该手术，违反了上述规定，《医疗损害技术鉴定书》在评判甲医院的医疗过错时并未考量这一因素。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；…”。根据上述规定，并结合本案的具体情况，应推定甲医院的医疗过错在患者的损害后果中承担全部责任。
我国卫生行政部门之所以根据手术的风险程度、难易程度制定手术分级目录，要求不同级别的医疗机构进行相应的手术分级管理，正是为了最大限度地确保手术的安全和质量。医疗机构应当按照医疗质量安全核心制度要点的要求，建立手术分级管理工作制度，严格按照法律法规的规定实施诊疗行为，避免医师超权限手术带来的安全隐患及法律风险。
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