上海磨骨or削骨？

对于大部分仙女来说，最初对于整形换头的印象，应该就是来自于轮廓手术，毕竟有珠玉在前，令人惊叹的案例并不少。

但同时，作为四级手术，这个项目的风险也的确超过其他的整形美容手术，偶有事故或者后遗症的新闻爆出。

因此!我们今天来客观讲一讲轮廓手术中最常见的下颌角项目，磨骨和削骨的区别，以及它们到底有什么风险?

针对下颌肥大的矫正，从术式上主要分为两大类：一是截骨(下颌角区域)、二是磨削(外板区域)，前者的风险相对更大。

两者除了术式不同外，主要针对的区域也不同

从医学上来说，没有百分百可控的风险，但随着技术的发展，大范围来讲，安全度有所上升。

首先，我们来一起判断一下造成“下面部1/3宽大”的核心原因，以及适应哪种方式?

需要结合角度&形态两个维度。

判断角度

一般来说，正常成年人的下颌角角度为120°，女性平均大于男性。

下颌角角度过大，为“高角型”垂直发育过度;角度过小，则容易导致面部下1/3长度明显减小，全面部宽度相对增加，被称作“低角型”，可参考下图对比案例：

实际上，“高角型”和“低角型”都有可能出现“下颌宽大”，而后者需要通过截骨改变角度(锐角变钝角)和线形(折线变弧线)，才能达到比较明显的效果;

而高角的情况，则需要重点避免下颌角处截骨，否则容易造成新的畸形。

判断形态

下颌骨骼形态对面宽的影响是不可忽略的，为了方便大家理解，我们分成几个具体的小类型，并举一些例子：

I型 后下突出型：这一类型的下颌角会呈现明显的肥大，且往往伴随“底角型”，折角角度小且位置靠后，例如早期的秦岚——

II型 外翻型这里要借鉴下颌宽度与颧弓宽度的比例

比较常用的一个标准是：

面中宽度（左右颧突间距）：面下部宽度（左右下颌间距）=1.3:1

如果超出这个比例，尤其是下面部宽度明显超过颧骨间距，就是比较典型的下颌外翻：

III型 复合型同时存在以上两种情况

之前我们提到过，截骨和磨骨针对的核心区域不同：

截骨术可以完整的去除下颌骨的内外板，主要范围在“下颌角-下颌缘”区域，即去除的部分会被完整抽离，不再存在：

由于肥大的部分被直接削去，术后下颌角间距明显缩小，面型改善大;低角可改善为正常垂直面型，使得侧面弧度更加接近美学弧度，放一个案例：

据临床统计，面宽缩小幅度约为10~12mm。

而磨骨主要针对的是下颌骨外板，即图示区域：

这种方式并没有完整的截取下颌骨部分，而是将外板区域修整成一个“斜坡形”，改变了左右下颌“外板-外板”之间的宽度，从而在外观上达到“下颌变窄”的效果。

这种方式是不改变下颌角形态的，术后还可以摸到明显的骨性支撑，由于不需要深入到下颌升支后缘，剥离范围较小，所以损伤较轻，恢复也较快。

根据以上知识，就可以很轻松的判断，上述3种类型中，II型外翻型肥大，下颌角正常范围内，就可以采用磨骨，代替损伤较大的削骨;

而I型和III型，以及下颌角“底角型”，都需要考虑截骨来达到明显的效果，其中III型还需要两种术式结合。

所以，再根据每个人具体情况的不同，有：下颌角弧线截骨(延伸到下颌缘)、下颌角矢状截骨(主要针对折角部位)、劈外板、复合式等名称，实际上都属于这两大类别。

然后，我们再来说一说，下颌手术的风险以及应对措施。目前普遍采用的手术方式是口内入路。

口外切口较容易形成比较明显的瘢痕，特别是黄种人比白种人更易面临这个问题，在实际操作过程中比较有局限性;

但口内入路视野小、腔隙深，尤其是升支后缘精确度很难把握;且由于打磨器械需要高速运动，如果操作不当，极易误伤重要血管导致出血，也是下颌手术术中，一直被严重担心的“大出血”问题。

下颌手术二次骨折、左右不对称、神经损伤、出血、感染等问题，基本上都与“视野狭窄的切口方式”和“削磨牵拉的操作术式”有关。

接下来我们详细说一说。

出血

导致出血的主要原因有2个，一是咬肌动脉出血;二是面动脉出血：

左图为下颌升支后缘出血点(咬肌动脉);右图为下颌下缘出血点(面动脉)

前者主要与下颌手术同时切除部分咬肌有关，根据目前的临床观察，切除咬肌术后会导致面部区域出现一定的萎缩、术后不平整，所以大多数情况中都不建议同时切除;

后者则是由于对下颌下缘剥离不充分，反复止血不确切导致。

这种情况一定需要及时通过结扎、电凝、填塞、加压等方式止血，并检查下牙槽神经是否受损。

对于这类手术，坚持选择正规完善、资质有保证的医院，倒不是绝对说医生的技术、审美差异，而是应对紧急情况，有充足完备的处理措施，可以及时转移急救。

第二下颌角

这种情况一般是由于截骨位置过高，或者截不透(切开不完全)，造成升支后缘或髁突颈骨折(下颌最薄弱的区域)，形成第二下颌角。

所以，术前定点、截骨量的判断、以及采用的术式(现多采用长弧形)就非常重要。

之前提到过，内入切口视野局限较大，因此，术前的准备、方案制定、医生对解剖结构的熟悉程度，都非常重要。

而截骨量也需要周全的判断，不仅仅是截骨过多容易变成“三角脸”的问题，截骨过多，可能会损伤下颌神经，且破坏面部原有的支撑结构：

下颌神经的位置大约位于下颌骨的中间部分，保留下颌骨的1/2以上，是比较安全的位置(图示C点的确定)

神经损伤

我们刚刚说了下颌神经的问题，手术中另一个极易造成损伤的是頦神经。

口内切口时，切口前端不宜超过第1前磨牙，术中注意保护頦神经牵拉不能过于用力。

损伤頦神经，可能会造成暂时或永久性的下唇麻木。

另外，对下颌缘支的神经损伤，可能造成口角歪斜。

左右不对称

这个问题除了术前测量、术中本身视野的局限等，还有很多人存在“天生不对称”的情况，对医生精确度的把握要求比较高。

就目前来看，个人认为下颌手术是一项正在发展，但尚未完全成熟的项目。

术式方面，从最早期Converse提出“下颌角一次性直线截骨术”，到“多段弧形截骨术”、再到“长曲线弧形截骨术”，以及与“劈外板”的结合，流畅度和打磨的精细程度都在不断上升，处于成长阶段;

技术方面，对截骨量、截骨线设计都积累了一定的临床经验，包括术前利用X光片制作截骨膜片、软合金材料制作魔板用于术中固定、以及截骨辅助器械，但还没有完全成熟到可以高效清晰的避免“视野狭小”带来的定位问题，在某些程度上，还比较依赖医生的经验判断;

器械辅助方面，工具有骨凿、电动骨钻、打磨机、小直角电钻、来复锯、摆动锯等等，针对不同的部位和需求，以及工具间打点定位、截、磨的配合，确实在发展，但也依旧存在术中“牵拉”的问题;

所以，个人认为，随着近几年医疗技术的不断发展，安全性确实比以前提高了很多，也有不少成功的案例，但仍不能说是一个非常普遍、成熟的项目。

医院的资质、设备、医生的技术、经验、个人心理承受能力都是需要再三斟酌的。